Bulletin d'adhésion ou de souscription

Publié le par Sortir du Nucléaire 41

 

Bulletin d’adhésion à l'association Sortir du nucléaire 41

 

 

Membre du réseau Sortir du Nucléaire

Adresse de la trésorière: 22 Bis, quai Aristide Briand, 41000 Blois.

 

Je soussigné(e), (prénom, NOM) ....................................................,

 

courriel …...............................................

Adresse ...........................................................................................................................................

 

adhère à l'Association « Sortir du nucléaire 41 » pour un an.

 


Par conséquent, je participe financièrement à hauteur de :

 

 

 

Fait à …................................. le .... /.... / 201..

 

5,00 €

10,00 €

15,00 €

20,00 €

Supérieur : .........

 

 

Bulletin de souscription à SDN 41

Adresse de la trésorière: 22 Bis, quai Aristide Briand, 41000 Blois.

 

Je soussigné(e), (prénom, NOM) ....................................................,

 

courriel …...............................................

Adresse ...........................................................................................................................................

 

participe à la souscription de SDN 41 pour l'action :

 


Par conséquent, je verse la somme de :

 

 

 

Fait à …................................. le .... /.... / 201..

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